국민건강보험공단에서 운영하는 본인부담 환급금(본인부담상한제)은 한 해 동안 의료비를 이용하면서 본인이 부담한 건강보험 본인부담금이 소득 수준에 따라 정해진 법정 상한액을 초과한 경우, 그 초과 금액을 되돌려주는 제도입니다. 이 제도는 과도한 의료비 부담을 줄이기 위해 마련된 사회보장적 장치로, 의료비가 많이 발생했을 때 환급을 신청하면 돌려받을 수 있습니다.
✅ 본인부담 환급금(본인부담상한제) 개요
본인부담상한제는 1년(1월 1일~12월 31일) 동안 건강보험 적용 진료를 받으면서 발생한 본인부담금(의료비 중 환자가 실제 부담한 금액)의 총액이 소득 분위별로 정해진 상한액을 초과할 경우, 그 초과 금액을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다. 이 환급은 의료비 부담을 실질적으로 경감해 주는 중요한 제도입니다.
✅ 환급 대상 조건
✔ 본인부담상한제 환급금은 건강보험 가입자 또는 피부양자가 해당 연도 동안 요양기관(병원·약국 등)에서 받은 급여 진료에 대해 본인이 부담한 의료비 총액이 법정 상한액을 초과한 경우에 해당합니다.
✔ 본인부담금에는 병·의원 진료비 및 약국 본인부담금이 포함되며, 비급여 진료비, 상급병실료 차액, 간병비 등은 상한액 산정 대상에서 제외됩니다.
✅ 환급 금액 산정 방식
본인부담상한제 환급금은 다음과 같이 산정됩니다:
- ① 해당 연도 동안 발생한 본인부담 의료비 총액
- ② 해당자의 소득 분위별 본인부담 상한액
- ③ 초과 금액(① − ②) = 환급금
즉, 의료비 지출이 많아 본인부담금 총액이 법정 상한액보다 클 경우 그 차액을 돌려받을 수 있습니다.
✅ 소득 분위별 상한액
본인부담상한제는 가입자의 소득 수준(10분위)에 따라 서로 다른 상한액이 적용됩니다. 일반적으로 낮은 소득 분위일수록 상한액이 낮아 상대적으로 적은 의료비 부담으로도 환급 대상이 될 가능성이 높습니다.
✅ 환급 신청 방법
① 공단에서 안내문이 발송된 경우 우편으로 받은 지급신청서에 인적사항과 계좌정보를 기입하여 제출하면 환급금을 받을 수 있습니다.
② 온라인 신청: 국민건강보험공단 홈페이지의 ‘본인부담금 환급금 신청’ 메뉴를 통해 인터넷 접수가 가능합니다.
③ 모바일 앱(The건강보험)에서도 환급금 신청 및 조회가 가능합니다.
④ 전화·방문·우편: 공단 콜센터(1577‑1000) 또는 가까운 지사를 통해 신청할 수도 있습니다.
✅ 환급금 지급 시기 및 절차
공단에서 접수된 신청서를 검토한 후 정산 결과에 따라 환급금이 산정되며, 보통 접수 후 7일 이내 등록된 계좌로 지급됩니다. 다만, 서류 확인 등 절차에 따라 다소 시간이 더 소요될 수 있습니다.
✅ 유의사항
• 본인부담상한제는 연간 단위(1~12월)로 계산되므로, 해당 연도 중 지출된 의료비만 누적되어 계산됩니다.
• 비급여 진료비, 상급병실료 차액 등은 본인부담 상한제 산정에서 제외됩니다.
• 환급금 신청 기한은 지급안내문을 받은 날로부터 일반적으로 3년 이내로, 기한 내에 신청해야 환급이 가능합니다.
✅ Q&A
Q1. 본인부담상한제 환급금은 누가 받을 수 있나요?
A1. 한 해 동안 건강보험 급여 진료를 받으며 본인이 부담한 의료비 총액이 소득 분위별 법정 상한액을 초과한 가입자 또는 피부양자라면 환급 대상이 됩니다.
Q2. 비급여 의료비는 환급 대상에 포함되나요?
A2. 아니요. 비급여 진료비, 상급병실료 차액 등은 환급금 산정 시 제외됩니다.
Q3. 환급금을 신청하지 않으면 받을 수 없나요?
A3. 네, 본인부담상한제 환급금은 신청을 해야 지급되며, 안내문을 받지 못한 경우에도 본인부담금 환급금 서비스를 조회·신청하면 받을 수 있습니다.
